为全面落实三级医院评审要求，强化全院病历书写规范化管理，持续提升医疗质量与安全水平，近日，湘雅常德医院全面质量管理办公室组织召开全院病历质量专项培训大会。会议聚焦住院病案首页、死亡病历、住院病历、门急诊病历四大核心板块，对2025年全院病历质量缺陷进行集中反馈与规范培训。医院分管领导、全面质量管理办公室负责人及全体临床医师参会。

    会上，沙新平副院长强调，病历是医疗行为的法律文书，是绩效考核、等级评审、DIP付费的核心依据，更是医疗安全与医患沟通的重要载体。他要求全院医务人员要高度重视病历质量，深刻认识当前病历书写存在的短板与不足，严格遵守病历书写基本规范与时限要求；各科室要压实主体责任，强化科主任、质控医师的审核把关职责，做到书写规范、记录及时、内容真实、逻辑严谨；要以此次培训为契机，举一反三、立行立改，将规范要求融入日常诊疗每一个环节，全力推动医院病历质量迈上新台阶。

    培训围绕四大核心内容，从住院病案首页与死亡病历管理方面，强调首页数据对绩效考核、等级评审、DRG/DIP付费的关键作用，明确主要诊断、入院病情、损伤中毒外部原因、离院方式等填写规范；针对死亡病历，重申死亡记录、抢救记录、死亡病例讨论的书写时限与内涵要求，通报省卫健委评审反馈意见，介绍医院已成立院级死亡病例质量管理小组，建立“月度质控、现场指导、复盘整改、上报备案”全流程管理机制。

    从全院病历书写规范方面，系统梳理三甲评审检查发现的术前讨论不一致、诊疗流程执行不到位、文书逻辑矛盾、危急值管理不规范、MDT落实不足等问题，明确入院记录、首次病程、术后病程、抢救记录、输血记录、手术安全核查等关键文书的书写时限、内容要素与签名要求，强化病历法律效力与风险防范意识。

    最后，全面质量管理办公室负责人李亮主任再次强调病历书写的重要性，重点规范死亡病例相关文书书写，各科室须深入开展死亡病例讨论，重点剖析死亡原因，深挖诊疗过程中的问题与不足，总结经验教训，切实提升讨论深度。后续医院将持续加大督导检查力度，以严抓病例质控为抓手，不断夯实医疗安全基础，推动诊疗服务水平稳步提升。

    本次培训内容详实、靶向精准、要求明确，既直面问题、剖析根源，又统一标准、强化责任，有效提升了全院医务人员病历质量意识与规范书写能力。下一步，医院将持续加大病历全流程质控与考核力度，严格落实问题闭环管理，以高质量病历管理夯实医疗根基，为医院高质量发展与等级评审工作提供坚实保障。